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多囊卵巢综合症有什么药物治疗方法?

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  目前PCOS的药物治疗已取代手术治疗作为一线治疗方法,治疗的目的主要与病人的生育要求相关。

  【多囊卵巢综合症的药物治疗】


  1.降低高雄激素血症的药物治疗:


  (1)口服避孕药(Oralcontraceptivepills,OCP)


  口服避孕药(oralcontraceptivepills,OCP)已作为PCOS妇女的一种传统的可长期应用的治疗方法,主要用于保护子宫内膜、调整月经周期,通过降低卵巢产生的雄激素改善多毛和/或痤疮。OCP可以降低PCOS患者的高雄激素血症。用法是自月经周期的第3天或闭经期开始服用,每日1粒,连服21天,于下次月经第3天继续服用,连服3个周期,3个月后血清FSH、LH、E2、T水平明显下降。其中应用最多的降低高雄激素血症的OCP是醋酸环丙孕酮,其具有孕激素活性并可与乙炔雌二醇结合发挥抗雄激素作用,它还可与毛囊细胞浆中的双氢睾酮受体结合,阻断雄激素效应向细胞核的传导,通过抑制此受体活性抑制5α还原酶活性,使DHT生成减少、促性腺激素合成减少,促性腺激素水平降低使类固醇合成减少,增加SHBG水平并降低促性腺激素水平。故醋酸环丙孕酮在过去20年中一直被作为PCOS多毛治疗的首选方法,连续6个周期以上的治疗对60-80%的多毛病人有效。OCP对于无生育要求的PCOS患者是一种简单、经济的治疗方法,但最近的研究显示其可能降低PCOS妇女胰岛素敏感性和糖耐量,另外常见的副作用包括头痛、体重增加、情绪改变、性欲下降、胃肠道反应和乳腺疼痛,应给予注意。


  (2)糖皮质激素


  用于治疗肾上腺合成雄激素过多的高雄激素血症,以地塞米松和强的松的疗效较好,因为它们与受体的亲和力较大,可抑制垂体ACTH分泌,使依赖ACTH的肾上腺雄激素分泌减少。地塞米松0.5-0.75mg/日,强的松5-7.5mg/日,睡前服用。长期应用注意下丘脑-垂体-肾上腺轴抑制的可能性。


  (3)安体舒通(Spironolactone)


  是一种醛固酮类似物,其对酶抑制作用的有效性与醋酸环丙孕酮相似,故两种治疗效果亦相似。同时其具有对抗雄激素作用,其治疗高雄激素血症的作用机理为竞争性与雄激素受体结合,在末梢组织与双氢睾酮(dihydrotestosterone,DHT)竞争性结合受体,抑制17α羟化酶,使T、A减少。治疗剂量为50-400mg/d。


  (4)氟化酰胺(Flutamide)


  是一种类固醇复合物,有强效高特异性非类固醇类抗雄激素,没有内在激素或抗促性腺激素作用,不能减少类固醇的合成,但通过受体结合抑制雄激素效应。与醋酸环丙孕酮相比,其治疗后血清雄激素(包括总睾酮和游离睾酮)水平升高,但由于雄激素靶器官效应被拮抗,尽管血清雄激素水平升高,临床表现没有加重。治疗剂量多选用250mg/日。长期大量服用有肝损害可能,另外是否造成胎儿畸形尚无定论,故服药期间应避孕。


  2.促排卵药物治疗:


  有生育要求的PCOS患者多需要应用促排卵治疗才能妊娠,PCOS的药物促排卵治疗在近50年中有了很大进展,但部分患者应用常规方法疗效较差,故选择合适的方案是促排卵治疗的关键。


  (1)氯米芬(Clomiphene,CC):


  1961年Greenblatt报道了应用氯米芬促排卵治疗。CC已经成为PCOS促排卵治疗的首选药物,CC可与下丘脑雌激素受体结合,使中枢神经系统对循环中的雌激素水平的感应被阻滞,脉冲式GnRH和促性腺激素分泌增加,进一步引起卵泡生长和发育。另外,CC也可直接影响垂体和卵巢,分别使促性腺激素分泌增加,协同增强FSH诱导的芳香化酶活性。CC也可在女性生殖道的其它部位表现出抗雌激素特征,特别是子宫内膜和宫颈(使宫颈粘液粘稠)。这些抗雌激素效应对妊娠有负面影响。治疗经常在自然周期月经来后或孕激素撤退出血后开始,即从周期的第2-5天开始,用药5天,开始时间对排卵率、妊娠率和内膜并没有显著影响,在卵泡早期开始可以确保充分的卵泡募集。氯米芬的起始剂量通常是50mg,而100mg则对肥胖妇女更合适。如果以上方法没有排卵反应,下一次剂量可增加50mg直到有排卵,尽管FDA推荐的日最高剂量达250mg,但临床常用的最高剂量是150mg。应尽量采用最小的剂量治疗,因为高剂量并不能改善妊娠结局,并且理论上对内膜厚度和着床有负面影响。如果用B超监测卵泡的成熟,主导卵泡达平均直径18-20mm时就认为是成熟卵泡,对于B超显示卵泡增大但不能排卵者,可用人绒毛膜促性腺激素(humanchorionicgonadotropin,hCG)促排卵,指导同房时间。PCOS患者应用CC后排卵率可达80%以上,单独使用妊娠率达30-60%。用氯米芬两个最明显的副作用是轻度卵巢增大(13.6%)和多胎妊娠,其它副反应包括潮热(10.4%)、腹胀(5.5%)和极少的视觉障碍(1.5%)。部分患者应用CC治疗无效,称为氯米芬抵抗(clomiphenecitrateresistance),但目前对氯米芬抵抗的定义不同,最大剂量150-250mg不等,连续应用3个周期,均无排卵反应。


  (2)促性腺激素(Gonadotropin,Gn)


  对于CC抵抗的患者,促性腺激素(Gn)是常用的促排卵药物,包括FSH及HMG,目前Gn的制剂多样,如hMG、尿FSH和重组FSH,但应用时都存在价格高、多胎妊娠和卵巢过度刺激综合征(ovarianhyperstimulationsyndrome,OHSS)风险的问题。常规方法月经3-5天起始,每天HMG1支/d或纯FSH75IU/d,排卵率较高,妊娠率较高,但卵巢过渡刺激综合征(OHSS)发生率高,多胎率高。目前多采用小剂量缓增方案即于月经第3天开始,1支,隔日1次,若卵巢无反应,每隔7~14天增加半支,即37.5IU,直到B超下见优势卵泡,增加至225IU/d为止,该方法排卵率为70~90%,单卵泡发育率约50~70%,周期妊娠率10~20%,OHSS发生率较低约0~5%,但治疗周期长,病人费用相对高。


  (3)来曲唑:


  促排卵治疗是芳香化酶抑制剂(aromataseinhibitors,AIs)的一种新的适应症,这类药物以往主要用于乳癌的治疗。它们可以单独应用,也可与FSH联合应用。主要副作用包括胃肠道反应、疲劳、潮热、头和背痛。目前临床常用的芳香化酶抑制剂类药物是来曲唑,主要用于氯米芬抵抗的病人,排卵率达80%,多于月经周期开始后或黄体酮撤退性出血后,月经第3-7天(共5天)应用,2.5-5.0mg/日,之后的监测过程同氯米芬。


  3.胰岛素增敏剂(insulin-sensitizingdrugs,ISD)治疗:


        
PCOS的一个主要特征是胰岛素抵抗,导致代偿性高胰岛素血症,以便维持正常糖耐量(葡萄糖摄入后胰岛素的正常反应)。在年轻PCOS妇女中,高胰岛素血症是糖耐量异常和后期心脏疾患的主要危险因素。另外,高胰岛素血症还可引起卵巢雄激素合成增加,进而导致无排卵、闭经和不孕。许多PCOS妇女表现为肥胖,由于体重增加胰岛素抵抗更为明显;非肥胖的PCOS妇女(占PCOS的20-50%)多有腰围/臀围比增加,较正常组亦有更明显的胰岛素抵抗倾向。主要的胰岛素增敏药物有二甲双胍(metformin)、曲格列酮(troglitazone)、罗格列酮(rosiglitazone)、ioglitazone和D-Chiro-Inosito,它们的主要适应症是有胰岛素抵抗、糖耐量受损或2型糖尿病的PCOS妇女。二甲双胍常用方法为500mg/次,每天三次口服,连续服用2-3个月。

 

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